お問い合わせフォーム -ガスのご利用停止・お引越の受付

入居受付

引越受付

以降に訪問をご希望のお客様がお申し込み頂けます。
お急ぎのお客様は、誠に恐れ入りますが、お電話にてお問い合わせ下さい

●お引越し等にともなう、ガスのご利用停止（閉栓）を受付いたします。（詳しくはこちら）

■ガスをご利用されている方のお名前

姓		名
姓(全角カナ)		名(全角カナ)

■ＬＰガスをご利用になっている場所

郵便番号〒	(例)125-0041 半角数字入力
住所	(例)東京都葛飾区東金町2-17-2 英数字半角入力
マンション名等	(例)FSマンション3F シャトレーゼV 英数字半角入力（「V」などのローマ数字は大文字のアルファベットを直接ご入力ください）
電話	(例)0312345678 半角数字入力（ハイフン無しで入力して下さい）
FAX	(例)0312345678 半角数字入力（ハイフン無しで入力して下さい）
Eメール	(例)fuji-123@domain.ne.jp 半角英数入力

■お引越し先

郵便番号〒	(例)125-0042 半角数字入力
住所	(例)東京都葛飾区金町5-26-10 英数字半角入力
マンション名等	(例)富士ハイツA101V 英数字半角入力（「V」などのローマ数字は大文字のアルファベットを直接ご入力ください）
電話	(例)0312345678 半角数字入力（ハイフン無しで入力して下さい）

■ご希望訪問日	ご希望訪問時間

ご希望訪問日は以降をご指定下さい。お急ぎのお客様は、お電話にてお問い合わせ下さい。

■ ガス料金の清算方法
※原則として現金でのご清算をお願いしております。それ以外での清算方法をご希望のお客様は、お手数ですが下記連絡事項欄にご記入をお願い致します。

■ガス閉栓に関する連絡事項等