お客様のガス料金を、ご利用のクレジットカードでお支払いただける「クレジットカード支払申込書」または、お客様の口座から毎月お引落させていただく「口座振替申込書」を郵送いたします。
●以下の欄に必要事項をご入力ください。後日申込書を送付いたします。
●クレジットカード支払・口座振替ともに、ご利用開始までには申込書をいただいてから1〜2ヶ月ほどかかります。
●お急ぎの場合、ご不明な場合は電話・FAX（本社宛て）にてお問い合わせください。
●お電話・FAXでお問い合わせの際には、営業日をご確認ください。

■ガスをご利用になっている方のお名前

姓		名
姓(全角カナ)		名(全角カナ)

■ 申込書の送付先

郵便番号〒	(例)125-0042 半角数字入力
住所	(例)東京都葛飾区金町5-26-10　英数字半角入力
マンション名等	(例)富士ハイツA101V 英数字半角入力 （「V」などのローマ数字は大文字のアルファベットを直接ご入力ください）
電話	(例)0312345678 半角数字入力（ハイフン無しで入力して下さい）
FAX	(例)0312345678 半角数字入力（ハイフン無しで入力して下さい）
Eメール	(例)fuji-123@domain.ne.jp 半角英数入力

■申込書の種類を選択してください
口座振替 クレジット支払

■申込書の送付に関する連絡等

※ご注意下さい
現在、口座振替をご利用のお客様で、別口座へ振替を変更される場合は、新しい口座振替の手続きが完了するまでの間、現在の口座へご請求させていただきます。